Scheda di iscrizione ECM - LA GESTIONE DELLA CONTENZIONE NELLE STRUTTURE RESIDENZIALI SOCIO SANITARIE

Cognome e Nome

Luogo e data di nascita

Codice fiscale

Indirizzo (via, numero civico e città)

Cellulare

E-mail

Professioneinfermierefisioterapistaaltro (in tal caso la partecipazione al corso non prevede il riconoscimento di crediti ECM)

Iscritto ad un ordine/albo professionale SìNo

Se Sì, indicare ordine/albo e numero di iscrizione - ATTENZIONE- Dati obbligatori ai fini del rilascio dei crediti ECM

Libero Professionista SìNo

Lavoratore dipendente SìNo

Privo di occupazione SìNo

ConvenzionatoSìNo

Reclutato da sponsor o impresa commerciale operante in ambito sanitarioSì No

Se sì, indicare nome sponsor o impresa commerciale operante in ambito sanitario

Data

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